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申請書一覧

保険証・適用に関する書式

書式名 書式
  • 資格取得届
  • 被扶養者異動届
  • 被扶養者現況申立書
    （海外に在住し、日本国内に住所を有しない被保険者）

被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書

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  • 資格喪失届
  • 健康保険被保険者証回収不能届
  • 健康保険被保険者証再交付申請書
  • 高齢受給者基準収入額適用申請書
  • 健康保険高齢受給者証再交付申請書
  • 月額変更届
  • 算定基礎届
  • 賞与支払届
  • 賞与不支給報告書
  • 住所変更届
  • 任意継続被保険者資格取得申請書
  • 任意継続被保険者前納申出書
  • 任意継続被保険者被扶養者異動届
    （削除等するとき用、認定時は任意継続被保険者資格取得申請書に記入）
  • 任意継続被保険者資格喪失申出書
  • 健康保険被保険者氏名・生年月日・性別・住所・電話番号変更（訂正）届
  • 産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届
  • 産前産後休業等終了時報酬月額変更届
  • 育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届
  • 育児休業等終了時報酬月額変更届
  • 介護保険適用除外等該当（非該当）届
  • 被保険者区分変更届（一般・短時間労働者）
  • 証明願
    ①資格取得証明書、②資格喪失証明書、③給付金証明、④その他の証明
  • 健康保険料納入証明書
資格確認書（再）交付申請書 PDF

給付・請求に関する書式

書式名 書式
  • 高額療養費支給申請書

　マイナ保険証をご利用ください

　マイナ保険証では手続きなしで高額医療の限度額を超える支払いが免除されます

健康保険限度額適用認定申請書

　マイナ保険証をご利用ください

　マイナ保険証では手続きなしで高額医療の限度額を超える支払いが免除されます
  • 限度額適用・標準負担額認定申請書
  • 健康保険限度額適用認定証再交付申請書
  • 基準収入額適用申請書
  • 療養費支給申請書
  • 療養費支給申請書（海外用）
  • 移送費支給申請書
  • 傷病手当金支給申請書
  • 【新型コロナウイルス感染症ＭｙＨＥＲ－ＳＹＳ補完用】
    療養状況申立書
  • 出産育児一時金支給申請書（直接支払制度を利用しないとき用）
  • 出産育児一時金内払金支払・差額申請書
  • 出産手当金支給申請書
  • 埋葬料(費)支給申請書
  • 特定疾病療養受療証交付申請書
  • 負傷原因届

保健事業に関する書式

書式名 書式
  • 人間ドック補助金支給申請書
  • 特定健診補助金支給申請書
  • 肺ドック補助金支給申請書

インフルエンザ予防接種会場申込書(様式１)

EXCEL

インフルエンザ予防接種巡回申込書(様式２)

EXCEL
  • インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
  • インフルエンザ予防接種補助金支給申請総括表
  • 癒しの森の宿利用申込書（兼）利用券
  • 開田高原契約保養所利用申込書（兼）利用券
  • 森林セラピー利用申込書（兼）利用券（長野県信濃町 癒しの森）
  • 森林セラピー利用申込書（兼）利用券（長野県木曽町 開田高原）

その他の書式

書式名 書式
  • 取下願
  • 遅延理由書