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HOME届け出・手続き書類のダウンロード

届け出・手続き

書類のダウンロード


・書類はpdf PDF及び pdf EXCELファイルで掲載しております。
PDFファイルをご覧になるには「Adobe Reader」が必要です。
「Adobe Reader」は次のアイコンから無料でダウンロードできます。
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※複写式の届出書の様式等は掲載しておりません。給付関係の書類については、必ず申請者本人が手書きでご記入いただき、署名・捺印のうえご提出ください。なお、在職中の方の給付金につきましては、事業所様を経由して支払いとなります。また、印刷した書類には添付書類を有する届出書及び申請書もありますのでご注意していただき、事業所の健保事務担当者様を通じてご提出してください。

●保険証関連

※各項目をクリックすれば、該当ページをご覧いただけます。

新たに被扶養者として届け出るとき(「被扶養者異動届」に添付)
pdf被扶養者現況届 (A4サイズ)   書類の印刷
2ページ目の添付書類一覧は印刷不要(該当される書類を添付して下さい)

退職時に保険証を返納できないとき
pdf資格喪失時の被保険者証滅失・回収不能届(A4サイズ) 書類の印刷

退職時及び被扶養者の削除時に被扶養者の保険証を返納できないとき
pdf資格(喪失・削除)時の健康保険被扶養者証滅失届(A4サイズ) 書類の印刷

保険証をなくしたり、き損して、再発行してもらいたいとき
pdf被保険者証 滅失・き損 再交付申請書(A4サイズ) 書類の印刷
pdf始末書(A4サイズ)  書類の印刷

被保険者及び国民年金第3号に該当する被扶養配偶者の住所に変更があったとき
pdf 住所変更届(健康保険・厚生年金保険・国民年金3号 各A4サイズ) 書類の印刷

退職後も、引き続き健保組合に加入したいとき
pdf任意継続被保険者資格取得申請書(A4サイズ) 書類の印刷

・被保険者の氏名に変更があったとき
pdf健康保険被保険者氏名変更(訂正)届(A4サイズ) 書類の印刷
pdf厚生年金被保険者氏名変更(訂正)届(A4サイズ) 書類の印刷

●給付関連

※各項目をクリックすれば、該当ページをご覧いただけます。

高額な医療費を支払ったとき
pdf高額療養費支給申請書(A4サイズ) 書類の印刷

窓口支払い額を自己負担限度額までにしたいとき
pdf健康保険限度額適用認定申請書(A4サイズ) 書類の印刷

たてかえ払いをしたとき申請書を含む4ページ印刷
pdf療養費支給申請書(A4サイズ) 書類の印刷

・医師の同意を得て、はり・きゅうを受けたとき パンフレット2枚・記入例2枚・申請書2枚
pdf療養費支給申請書(A4サイズ) パンフレット記入例書類の印刷

・医師の同意を得て、あん摩マッサージを受けたとき  パンフレット2枚・記入例2枚・申請書2枚
pdf療養費支給申請書(A4サイズ) パンフレット記入例書類の印刷

病気やケガで仕事を休んで給料がもらえないとき   
pdf傷病手当金支給申請書(A3サイズ) 記入例書類の印刷
pdf同意書(A4サイズ) 書類の印刷

・ケガをしたとき
pdf負傷原因書(A4サイズ) 書類の印刷

出産したとき
pdf出産育児一時金支給申請書(A4サイズ) 書類の印刷
pdf出産育児一時金差額申請書(A4サイズ) 書類の印刷

出産のため仕事を休んで給料がもらえないとき
pdf出産手当金支給申請書(A3サイズ) 記入例書類の印刷

亡くなったとき
pdf埋葬料(費)支給申請書(A4サイズ)   書類の印刷

第三者によるケガ・交通事故のとき
pdf第三者行為による届出書一式(A4サイズ) 書類の印刷

●保健事業関連

※各項目をクリックすれば、該当ページをご覧いただけます。

人間ドックの費用補助を受けたいとき
pdf人間ドック補助金支給申請書 書類の印刷

●その他


・育児休業等に関する届出   いずれも、4ページ目の裏面は印刷不要
pdf育児休業等取得者申出書(A4サイズ) 書類の印刷
pdf育児休業等取得者終了届(A4サイズ) 書類の印刷

・産前産後休業に関する届出  いずれも、4ページ目の裏面は印刷不要
pdf産前産後休業取得者申出書(A4サイズ)  書類の印刷
pdf産前産後休業取得者変更(終了)届(A4サイズ) 書類の印刷

・当健康保険組合からの証明が必要なとき
pdf証明願(A4サイズ)  書類の印刷

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